Заполняется Кыргызпатентом

(220) Дата подачи

Входящий №

Дата поступления

(210) Гос. регистрационный №

Приоритет

(510) МКТУ

В Кыргызской Республике

на регистрацию товарных знаков

(знаков обслуживания)

ЗАЯВКА

В Государственное агентство интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров Кыргызской Республики

(Кыргызпатент)

720021, г. Бишкек, ул. Москва, 62

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (просим) зарегистрировать обозначение, указанное в заявке, в качестве товарного знака (знака обслуживания) на имя заявителя, с указанием заявки и приведённых ниже документов:

(731) Заявитель: [Заявитель (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)]

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с уставом/положением или Ф.И.О. физического лица)

Код юридического (физического) лица по ОКПО: [Код юридического (физического) лица по ОКПО]

Для иностранных заявителей — код страны по стандарту ВОИС ST.3: [Код страны по стандарту ВОИС ST.3 (для иностранных заявителей)]

Необходимое отметить

Прошу (просим) установить приоритет по следующей дате:

[Приоритет: первая подача заявки (ст. 12, ч. 1 Закона)] первая подача заявки(ок) в соответствии с частью 1 статьи 12 Закона;

[Приоритет: начало открытого показа экспоната на выставке] начало открытого показа экспоната на выставке (ст. 12, ч. 1 Закона)

(310) № первой заявки [Номер первой заявки]

(320) Дата, на которую испрашивается приоритет: [Дата, на которую испрашивается приоритет]

(330) Код страны подачи по ST.3: [Код страны подачи первой заявки по ST.3]

(при испрашивании конвенционного приоритета)

Полный почтовый адрес заявителя: [Полный почтовый адрес заявителя]

Мобильные телефоны: [Мобильные телефоны заявителя]

e-mail: [E-mail заявителя]

e-mail: [Дополнительный e-mail заявителя]

Факс: [Факс заявителя]

(750) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя): [Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя)]

Мобильные телефоны: [Мобильные телефоны (адрес для переписки)]

e-mail: [E-mail (адрес для переписки)]

e-mail: [Дополнительный e-mail (адрес для переписки)]

Факс: [Факс (адрес для переписки)]

(740) Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства): [Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства)]

Мобильные телефоны: [Мобильные телефоны представителя]

e-mail: [E-mail представителя]

e-mail: [Дополнительный e-mail представителя]

Факс: [Факс представителя]

(540) Изображение заявленного обозначения

Описание заявленного обозначения
[Описание заявленного обозначения]

(526) Неохраняемые элементы: [Неохраняемые элементы]

(591) Цвет и цветовое сочетание (если регистрация обозначения испрашивается в цветовом исполнении): [Цвет и цветовое сочетание]

(511) Товары и (или) услуги, для которых испрашивается регистрация обозначения, сгруппированные по классам МКТУ и обозначенные точными терминами (предпочтительными терминами данной классификации):

Класс
[Класс(ы) МКТУ]

Наименования товаров и (или) услуг
[Наименования товаров и (или) услуг]

Если перечень не помещается в отведённой графе, он полностью записывается на отдельном листе в качестве приложения к заявке.

Перечень прилагаемых документов

Количество листов в 1 экземпляре

Количество экземпляров

[Приложено: документ об уплате пошлины] документ об уплате пошлины в установленном размере

[Приложено: комплект изображений обозначения] комплект изображений заявленного обозначения

[Приложено: заверенная копия первой заявки] заверенная копия первой заявки

[Приложено: устав коллективного знака] устав коллективного знака, если заявка подана на коллективный знак

[Приложено: перевод документов на кыргызский или русский язык] перевод документов, прилагаемых к заявке, на кыргызский или русский язык

[Приложено: доверенность патентного поверенного] доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного

[Приложено: перечень товаров и услуг (если приведён в приложении)] перечень товаров и услуг, если он приведён в приложении

[Приложено: иной документ] иной документ: [Наименование иного документа]

Дополнительные сведения:

[Объёмный знак] объёмный знак [Не коллективный знак] не коллективный знак

[Свидетельство на ранее зарегистрированный товарный знак] свидетельство на ранее зарегистрированный товарный знак № [Номер свидетельства на ранее зарегистрированный товарный знак];

[Свидетельство на право пользования НМПТ/ГУ] свидетельство на право пользования НМПТ/ГУ № [Номер свидетельства на право пользования НМПТ/ГУ].

согласие заявителя на обработку персональных данных подтверждается подписанием бланка, прилагаемого к настоящей заявке

В соответствии со статьёй 9 Закона Кыргызской Республики от 14 апреля 2008 года № 58 «Об информации персонального характера» Государственное агентство интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров (Кыргызпатент) обрабатывает персональные данные субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в необходимых целях и объёме, что заявителю известно.

Заявитель подтверждает, что имеет согласие других субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении (кроме согласия представителя), на обработку персональных данных, приведённых в настоящем заявлении.

свидетельство о регистрации товарного знака выдать на бумажном носителе

Подпись:

Подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного/представителя; дата подписания: [Дата подписания]

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя заверяется печатью)