Заполняется Кыргызпатентом

(220) Дата подачи

Входящий №

(210) Гос. регистрационный №

На регистрацию географических указаний

в Кыргызской Республике и

предоставление права их использования

ЗАЯВКА

Государственному агентству интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров Кыргызской Республики

(Кыргызпатент)

720021, г. Бишкек, ул. Москва, 62

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу на основании заявки и нижеперечисленных документов зарегистрировать указанное в заявке обозначение в качестве географического указания и предоставить право его использования:

(731) Заявитель:

[Заявитель (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)]

Код организации, предприятия по ОКПО: [Код организации, предприятия по ОКПО]

Код страны по стандарту ВОИС ST.3: [Код страны по стандарту ST.3 ВОИС]

Необходимое отметить

Полный почтовый адрес заявителя: [Полный почтовый адрес заявителя]

Телефон: [Телефон заявителя] E-mail: [E-mail заявителя]Факс: [Факс заявителя]

(750) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата): [Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)]

Телефон: [Телефон для переписки] E-mail: [E-mail для переписки]Факс: [Факс для переписки]

(740) Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства): [Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства)]

(540) Обозначение, на которое подана заявка (пишется заглавными буквами)
[Обозначение, на которое подана заявка (заглавными буквами)]

УКАЗАНИЕ ТОВАРА
[Указание товара]

МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ)
[Место происхождения (производства) товара (границы географического объекта)]

СВЯЗЬ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА С ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКАМИ
[Связь места происхождения (производства) товара с его характеристиками]

ОПИСАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ТОВАРА
[Описание характеристик товара]

СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ)
[Способ производства товара (условия его хранения и транспортировки)]

ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА И ЕГО ХАРАКТЕРИСТИК
[Порядок контроля за соблюдением условий производства товара и его характеристик]

ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ, И УСЛОВИЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
[Перечень лиц, имеющих право использовать географическое указание, и условия его использования]

СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА
[Сведения, подтверждающие право осуществлять деятельность по производству товара]

Перечень прилагаемых документов

Количество листов в 1 экземпляре: [Количество листов в одном экземпляре]

Количество экземпляров: [Количество экземпляров]

Документ об уплате пошлины в установленном размере

Заключение компетентного органа

Перевод документов, прилагаемых к заявке, на кыргызский или русский язык

Доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного/представителя

Иной документ (указать): [Иные документы (указать)]

согласие заявителя на обработку персональных данных подтверждено подписанием бланка, приложенного к настоящей заявке

Заявителю известно, что в соответствии со статьёй 9 Закона Кыргызской Республики от 14 апреля 2008 года № 58 «О персональных данных» Государственное агентство интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров Кыргызской Республики (Кыргызпатент) обрабатывает персональные данные субъектов персональных данных, указанные в заявлении, в необходимых целях и объёме.

Заявитель подтверждает, что имеется согласие иных субъектов персональных данных, указанных в заявлении (помимо согласия представителя), на обработку приведённых в настоящем заявлении персональных данных.

Подпись:

Подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного/представителя; дата подписания: [Дата подписания заявки]

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)