Форма № 1
[Дата выдачи выписки] № [Номер выписки]
ВЫПИСКА
из записи акта о рождении № [Номер записи акта о рождении]
от [Дата составления записи акта о рождении]
[Место регистрации (орган ЗАГС)]
указать место регистрации
ПИН [ПИН ребёнка]
Фамилия [Фамилия ребёнка]
Имя [Имя ребёнка] Отчество [Отчество ребёнка]
Дата рождения [Дата рождения]
Место рождения
[Место рождения]
село, город, район, область
ОТЕЦ | МАТЬ |
|
|
ПИН[ПИН отца][ПИН матери] |
|
Фамилия[Фамилия отца][Фамилия матери] |
|
Имя[Имя отца][Имя матери] |
|
Отчество (при наличии)[Отчество отца (при наличии)][Отчество матери (при наличии)] |
|
Гражданство[Гражданство отца][Гражданство матери] |
|
Национальность[Национальность отца][Национальность матери] |
|
Выдано свидетельство серии [Серия свидетельства о рождении] № [Номер свидетельства о рождении]
МППодпись уполномоченного лица органа ЗАГС