Копия свидетельства освидетельствования МСЭК

К справке МСЭК серии [Серия справки МСЭК] № [Номер справки МСЭК]

Выдана: [Наименование МСЭК, выдавшей справку]

(наименование МСЭК)

[Ф.И.О. лица с ограниченными возможностями здоровья (полностью)]

(Ф.И.О. лица с ограниченными возможностями здоровья полностью)

ПИН [ПИН (персональный идентификационный номер)]

Дата рождения: [Дата рождения]

Адрес: [Адрес]

Дата освидетельствования: [Дата освидетельствования]

Группа инвалидности: [Группа инвалидности]

Инвалидность получена: (нужное зачеркнуть)

Инвалидность получена [Обстоятельства получения инвалидности (военная служба)]

Инвалидность установлена [Порядок установления инвалидности]

Время наступления инвалидности: [Время наступления инвалидности]

Срок, на который установлена инвалидность: до [Срок, до которого установлена инвалидность]

Дата следующего освидетельствования инвалидности: [Дата следующего освидетельствования]

Председатель МСЭК ____________ [Ф.И.О. председателя МСЭК] [Дата подписания]

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)